广元市朝天区人大常委会调研组
2017年10月
区人大常委会：
根据区人大常委会2017年监督工作计划和主任会议安排，调研组在邝庆林副主任的带领下，于9月份先后深入羊木、曾家等七个乡镇，区人民医院、大滩中心卫生院等十个医疗机构，采取实地调查，听取汇报，与医务人员、患者，以及区人社、区卫计、区财政及其分管机构人员广泛深入座谈等方式，对全区“两保”合一后医疗机构运行情况进行了全面调研。现将情况报告如下：
一、基本情况及成效
根据省、市、区的要求，我区从2017年1月1日起，已全面整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。整合以来，通过积极探索，我区城乡居民医保整合改革工作达到了预期效果，保障了城乡居民基本医保权益，消除了城乡差别，基本实现了综合医改目标。
（一）提高了城乡医保统筹能力。一是统一城乡医保制度，逐步缩小城乡差距、地区差距、保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。消除同一地区人员城乡差别，体现了医疗保障的公平性和城乡均等化。二是打破了原来两项制度在筹资标准、保障待遇、报销程序上差距较大的二元制结构。
（二）提高了医保基金使用率。并轨整合后，建立了新的统一的经办管理系统，城乡居民参保信息采集实现“身份证号唯一认可”，从源头上杜绝了原城镇居民医保与新农合之间的交叉重复参保、政府重复补贴、信息平台及经办服务能力的重复建设现象，节约了财政资金，完善了医保管理制度化建设。
（三）提高了医保基金管理使用水平。并轨整合后，能够从破除以药养医、完善医保支付制度、开展分级诊疗，及时了解医患情况方便群众就医、减轻看病用药负担等方面适时调整政策，促进医保、医药、医疗“三医联动”，不断提高医保基金监管服务水平,保证了基金平稳运行，极大地提高了基金使用效率。
（四）规范了医疗机构服务行为。并轨整合后，人社部门对各医疗机构采取总额控制及单病种付费方式，并对医保费用实行系统智能审核，在一定程度上，规范了医疗机构的服务行为和收费行为，极大程度的限制了滥收费、乱收费、大检查、滥检查、大处方等不良现象的发生，规范了抗生素、部分中成药注射剂的使用，确保了医保基金的安全使用。
二、存在的主要困难和问题
城镇居民医保和新农合并轨整合后，市区人社、卫计部门从政策设计、信息系统建设、经办服务管理等方面进行了调整和完善，但运行中确实存在一些亟待重视和解决的问题。
（一）城乡居民基本医疗保险政策宣传有待加强。一是对老百姓的宣传不够，部分群众对“两保”合一后的新的政策及相关规定还不明了和理解。二是部分乡镇干部和医疗机构职工对“两保”合一的新政策和相关规定还不熟悉，给居民解释不清楚，从而引发矛盾。
（二）总额控费未结合朝天实际下达。2017年1-7月，朝天区住院总人次为13175，较去年同期相比增长52.3%，门诊总人次269085，较2016年同期相比增长20.55%。按照国家医改的要求，县域内住院病人要达到92%及以上，贫困人口达到95%以上，目前朝天区内住院病人已达到90%以上。2017年朝天区的筹资总额约为1.1亿元，但市下总额却是按前三年平均水平下达，而未考虑脱贫攻坚政策的吸引以及区内医疗机构能力提升增加因素，全区仅为5228万元，占全区筹资总额的48%，较2016年下降24.7%（2016年全区城镇职工、城乡居民医保报销总额为6940万元）。1—8月，全区各医疗机构已住院报账4387.42万元，完成全年总额的83.9%。其中：区人民医院已报账2865万元，占区下总额2605万元的110%，区中医医院等其他五所医疗机构均已超过核定总额，曾家中心卫生院报账总额已近核定总额，其他卫生院也将很快用完核定总额。截止8月，朝天区医保差口资金1400余万元，预计年底医保差口资金2500余万元。如不及早解决资金差口，会导致医疗机构无法运转，从而发生推诿、上转病人等现象，引发广大患者不满。市上这一控费办法给朝天区留下巨额资金差口，不能“确保应支付费用及时足额拨付”“为参保人员提供公平的基本医疗保障” 和“确保群众基本医保待遇不受影响”，将极大地挫伤了区政府及经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
（三）相关配套政策未出台或不科学。一是一般诊疗费政策不明朗。全区各医疗机构（含村卫生室）一般诊疗费均未兑付。按照国务院医改办精神，在实行基本药物零差率销售后，基层医疗卫生机构实行一般诊疗费，即四费合一（挂号费、诊查费、注射费、药事服务费），乡镇10元/人，村5元/人，在“两保”未合并前，由新农合基金乡镇按照所辖人口×2.5×60%×10计算并兑付，村按照所辖人口×2.5×40%×4.5计算并兑付。7月1日之后，医疗机构凭社保卡定点刷卡人次计算一般诊疗费，目前乡村医生一般诊疗费如何实施尚无明确政策，给乡村医生生活和工作带来困难。二是分级诊疗报销政策不科学。按照国家医改的规定，县及以下乡镇卫生院均为首诊医疗机构，但现行医保政策是，区内住院病人不能直接到二级医疗机构（区人民医院、区中医医院），需在乡镇卫生院住院之后才能转诊到二级医疗机构，否则将降低报销比例10个百分点，引起患者及其家属有抵触情绪，不利于来年医保资金征收。如，长期居住朝天城区的居民患病后在区级医疗机构住院前需先到朝天社区或其他乡镇卫生院通过住院转院，才能享受正常报账比例。三是门诊统筹定点不科学。“两保”合一后，城乡居民医保门诊统筹报销实行属地化定点管理，即门诊报销需回户籍所在地的医疗机构报销，目前城乡人口流动越来越频繁，门诊统筹定点给群众带来了不便，使之参保积极性下降。四是居民就医用药目录不科学，“居民就医用药临床必需、种类基本齐全”未得以保证，对部分中成药注射剂（如参麦注射剂、丹参注射剂等）、部分中医特色诊疗项目（如红外线治疗、偏震光等）进行了更多限制，不利于中医药的特色发展。相关部门履职不够到位，未能及时研究解决整合过程中的问题，确保整合工作平稳有序推进。
（四）医疗机构运行困难。一是医保核定报账总额与医疗机构实际产生的报销额不符，朝天区医保报账采取给各医疗机构总额核定的方式报账，由于今年建卡贫困病人的增加，报账额度增大，出现了医保核定总额低于医疗机构实际支付额。1—8月份，各医疗机构均出现医保基金支付总额提前超额，如：朝天人民医疗机构限额医保2605万元，8月止已产生医保基金支付总额3610余万元等等，核定总额低于报销总额，严重影响了医疗机构的正常运转。二是由于医保报销未能实现每月及时足额拨付，导致医疗机构垫付费用较多，大多数医疗机构资金运行十分困难，已出现拖欠职工工资（区人民医院已三个月未发工资，曾家卫生院已两月未发临聘人员工资）、拖欠药款等现象，不稳定因素、安全隐患时有发生。三是医疗机构流动资金少，长期垫付医保资金影响药品购买和维护医疗设施设备、人才的引进和培训等。四是区财政上缴520万元的医疗收入分配到每个基层医疗机构，“两保”合一后，医保资金按总额控制每月平均划拨，上交任务难以完成，更使医疗机构雪上加霜。
（五）后续服务有待进一步完善。一是存在个别群众医保卡出现问题后，不能得到及时处理，意见较大。二是网络运行不稳定（不时瘫痪）、智能审核报账系统不科学。三是个别医疗机构容量较小，不能满足百姓就医需求（如沙河只有14个床位）。
（六）少数医疗机构有待进一步规范。调研发现，少数医疗机构存在着滥检查、重复检查、分解收费、住院次均费用高、辅助检查占比高等现象。
三、工作建议
（一）加大城乡居民医保政策宣传力度。一是区人社局应统一印制城乡居民“两保”整合后的新政策、补偿比例及下年医保缴费时限等宣传手册，面向社会、医疗机构、村卫生室等人群发放宣传。二是采取集中开展活动、现场设点咨询等形式向广大居民宣传参与城乡居民医疗保险的目的意义、城乡医疗保险政策解析、经办流程等。三是妥善回应公众关切，合理引导社会预期，人社部门组织专门的宣传工作队利用法治赶场进行解答和信息反馈，让老百姓了解政策、解决诉求。四是积极协同区广播电视局充分利用爱游戏在线·(中国)官方网站媒体加强对我区医保政策的宣传。五是各乡镇人民政府、各村组干部要加强城乡居民“两保”整合后医保政策的宣传，做到家喻户晓，积极主动参保。六是区卫计局要加大对医疗机构卫生人员相关政策、用药目录的宣传普及，避免因政策不清而导致医疗机构自身利益受损。
（二）妥善解决医保总额严重不足的问题。区政府应积极向市委、市政府请求解决医保差口资金，合理分配县区医保总额，把县区筹集总额的75%-80%留给县区。同时，动用2016年“两保”结余资金，解决2017年医保资金差口，确保医疗机构正常运行，维护广大患者利益。
（三）尽快制定和完善相关政策。一是科学设置门诊定点、分级诊疗报销和医疗机构医保总额核定。统筹解决医保门诊报销问题，取消门诊统筹定点，利于患者选择医疗机构和报账。可按医疗机构实际报帐金额划拨，取消按选择定点人数每人每年不超过60元的标准结算。区政府应积极向市人社局沟通协调，严格执行国家医改分级诊疗的相关精神，取消县区内定点医疗机构转诊转院住院报销比例下浮的规定。区人社局应商卫计部门合理分配医保核定报账总额，可根据各医疗机构当年实际产生医保报销额度确定。二是相关职能部门要认真履职，高度关注两保合一运行中出现的新情况、新问题，并及时向区政府及上级部门反应，提出合理化的建议和意见，力求尽快完善相关规定，使这一惠民、便民政策真正惠民、便民。三是区政府应积极向市委、市政府报告，制定医保报销优惠政策，适当提高医保报销比例，更好地惠及于民。
（四）切实保障医疗机构正常运行。一是区政府应积极争取市政府据实核拨差口总额或动用上年新农合结余资金，用于2017年医改差口。二是落实支付局实现每月定时拨付，确保医疗机构运行正常，防止出现不稳定因素。三是核减医疗机构上缴医疗收入。
（五）努力提高医改保障服务工作。区人社局积极协同区卫计局进一步完善医保系统与卫计系统的对接工作，实现基层医疗信息系统和金保系统的端口快捷、无缝连接，尽量减少基层卫生院使用医保软件系统及其相关软件系统要上交专网使用费、运行维护费、端口对接费、软件开发费、刷卡机设备购置费等，减轻医疗机构负担。
（六）加大对医疗机构的监督管理。区卫计局要建立健全并落实各项管理和监督制度，认真履行职责，依法加强执业监管和监督检查工作力度，进一步规范医疗行为和收费行为,坚决杜绝大检查、乱检查、滥检查、重复检查、大处方、乱处方、乱收费等现象，切实做到诊断、检查、用药、治疗四合理。
