根据省、市、区的要求，我区从2017年1月1日起，已全面整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。整合以来，通过积极探索，我区城乡居民医保整合改革工作达到了预期效果，提高了城乡医保统筹能力、医保基金使用率和医保基金管理使用水平，规范了医疗机构服务行为，保障了城乡居民基本医保权益，基本实现了综合医改目标。但运行中确实存在一些亟待重视和解决的问题。
　　一是城乡居民基本医疗保险政策宣传有待加强，部分群众对“两保”合一后的新的政策及相关规定还不明了和理解。部分乡镇干部和医疗机构职工对“两保”合一的新政策和相关规定还不熟悉。
　　二是总额控费未结合朝天实际下达。市上这一控费办法给朝天区留下巨额资金差口，不能确保应支付费用及时足额拨付，不能为参保人员提供公平的基本医疗保障、不能确保群众基本医保待遇不受影响，极大地挫伤了区政府及经办管理机构基金管理的积极性和主动性。如不及早解决资金差口，会导致医疗机构无法运转，从而发生推诿、上转病人等现象，引发广大患者不满。
　　三是相关配套政策未出台或不科学。如：一般诊疗费政策不明朗；分级诊疗报销政策不科学；门诊统筹定点不科学；居民就医用药目录与报账系统衔接不科学。
　　四是医疗机构运行困难。医保核定报账总额与医疗机构实际产生的报销额不符，出现了部分医疗机构医保核定总额低于医疗机构实际支付额，严重影响了医疗机构的正常运转，已出现拖欠职工工资、拖欠药款等现象，不稳定因素、安全隐患时有发生。
　　五是少数医疗机构有待进一步规范。少数医疗机构存在着滥检查、重复检查、分解收费、住院次均费用高、辅助检查占比高等现象。
　　针对以上问题，提出如下建议：
　　一、加大城乡居民医保政策宣传力度。区级相关部门应统一印制城乡居民“两保”整合后的新政策、补偿比例及下年医保缴费时限等宣传手册，面向社会、医疗机构、村卫生室等人群发放宣传。同时采取不同形式向广大居民宣传参与城乡居民医疗保险的目的意义、城乡医疗保险政策解析、经办流程等。妥善回应公众关切，合理引导社会预期，利用法治赶场进行解答和信息反馈，让老百姓了解政策、解决诉求。各乡镇人民政府、各村组干部要加强城乡居民“两保”整合后医保政策的宣传，做到家喻户晓，积极主动参保。
　　二、妥善解决医保总额严重不足的问题。区政府应积极向市委、市政府请求解决医保差口资金，合理分配县区医保总额，把县区筹集总额的75%-80%留给县区。同时，动用2016年“两保”结余资金，解决2017年医保资金差口，确保医疗机构正常运行，维护广大患者利益。
　　三、尽快制定和完善相关政策。科学设置门诊定点、分级诊疗报销和医疗机构医保总额核定。统筹解决医保门诊报销问题，取消门诊统筹定点，利于患者选择医疗机构和报账。可按医疗机构实际报帐金额划拨，取消按选择定点人数每人每年不超过60元的标准结算。区政府积极向市人社局沟通协调，严格执行国家医改分级诊疗的相关精神，取消县区内定点医疗机构转诊转院住院报销比例下浮的规定。区人社局应商卫计部门合理分配医保核定报账总额，可根据各医疗机构当年实际产生医保报销额度确定。相关职能部门要高度关注两保合一运行中出现的新情况、新问题，并及时向区政府及上级部门反应，提出合理化的建议和意见，力求尽快完善相关规定，使这一惠民、便民政策真正惠民、便民。
　　四、加大对医疗机构的监督管理。区卫计局要建立健全并落实各项管理和监督制度，认真履行职责，依法加强执业监管和监督检查工作力度，进一步规范医疗行为和收费行为，坚决杜绝大检查、乱检查、滥检查、重复检查、大处方、乱处方、乱收费等现象，切实做到诊断、检查、用药、治疗四合理。

 

王国琼代表：
　　你在区七届人大三次会议提出的《关于完善“两保”合一配套政策，保障医疗机构正常运行和城乡居民合法权益的建议》（第〔17〕号）已收悉，现就你提出的建议答复如下：
　　一、关于加大城乡居民基本医疗保险政策宣传
　　我区始终把医疗保险宣传工作作为推动医保工作的重要手段来抓，高度重视，精心部署，扎实推进，使医疗保险宣传工作发挥了服务大局、宣传政策、凝聚人心的重要作用，有力推动了医保工作的顺利开展。一是通过印发宣传资料，力求通俗易懂。根据相关医保政策、法律法规的要求，针对热点问题，设计编印了各类宣传手册、海报等资料，提炼政策要点，明确经办流程，免费向各单位、基层群众发放，方便服务对象准确、快速、全面地了解和运用政策，提升医保便民服务的能力。截至目前，共发特慢病宣传手册2万份，全民参保资料10000份，城乡居民参保宣传单100000份。二是丰富宣传手段，力求交流互动。采取定期宣传与常态宣传相结合的方式，积极利用“全民参保登记”、定点协议医药机构专项检查等时机，在人流量较大的场所设点集中宣传，通过悬挂宣传标语、摆放宣传板报、免费发放宣传“口袋书”、现场解答群众的疑问，同时我区培养了一支800名的人社政策宣传员队伍，全方位地开展政策宣讲。三是通过电视、网络等手段、创新宣传方式，利用QQ平台、“微信公众号”、LED显示屏等方式扩大宣传面，组织开展政策宣传培训和医保相关主题活动，督促我们改进工作作风，提高服务水平，提升了医保政策影响力。
　　二、关于医保总额控费不足建议
　　城乡居民基本医疗保险制度建立后，医疗保险按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行市级统筹、预算总额管理、按病种付费等相结合的支付方式。为更好地做好我区城镇医疗保险统筹基金总额预算管理工作，根据《广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》（广人社发〔2013〕25号）规定，按照市下达我区2018年支出预算控制指标，区人力资源社会保障局会同区卫生计生局共同制定了《广元市朝天区2018年定点医院城镇医疗保险统筹基金总额预算方案》，并严格按照预算方案执行。2018年朝天区的筹资总额约为1.1亿元，按市级城乡居民基本医疗统筹支付计划，我区应上缴大病医疗保险730万元，风险基金提留966万元，我区患者在区外结算总额3488万元，剩余6568万元全部用于区本级医疗机构。截止4月，全区应报销医保资金2461.08万元，占区下总额5315万元的46.30% 。虽然城乡居民医保筹资总额全部用于我区城乡居民就医，但仍存在较大的资金差口。主要存在以下原因：一是我区参保居民健康意识增强，就医率明显上升。截止目前，朝天区住院总数为7433人次，较去年同期相比增长9.87 %，门诊总数为136382人次，较2017年同期相比增长7.21%。二是分级诊疗制度实施后病人就医流向逐渐趋于合理，区内就医率与去年相比上升10个百分点;三是医疗扶贫政策的实施刺激了贫困人口的医疗消费，致使住院率、医疗费用等过快增长；四是医疗价格的上调导致医疗费用上涨。不同程度的加大医保基金支付压力。因此要改变目前基金不足的问题，要切实改变现行的部分医保政策。我局会积极向上级主管部门汇报医保总额的问题，以期在政策等方面更加合理，让整个居民医保这项民生工程真正惠及民生，惠及大众。
　　对于“动用2016年两保结余资金，解决2017年医保资金差口”的建议，我区已于2018年2月据实结算2017年区内各定点医疗机构费用。
　　三、关于尽快制定和完善相关政策建议
　　2017年1月我区按省市要求对原新农合和城镇居民医保进行了整合，现行医保基金管理实行“市级统筹，总额预算”的模式。根据管理权限，区人民政府严格执行国家、省、市相关医保政策，不再具有制订和修改政策的权限。因此，对于您提出的意见及建议，我区以书面形式向市人民政府和主管部门进行了反映，向上级争取政策支持，但由于诸多原因均未得到解决。希望通过我们大家共同努力使该问题尽早得到解决。
　　四、关于加大医疗机构监督管理
　　我区非常重视医疗机构监管问题，成立了由人社、卫计、审计、财政、发改等部门组成区医保基金专项检查组，对年内医疗费用过快增长的医疗机构实施专项核查，核查其医疗行为的真实性、合理性，是否存在虚假住院、挂床住院、冒名报销、门诊虚记为住院等问题，是否存在虚记多记医疗费用、串换药品器械和诊疗项目套取医保基金问题，药品器械进销存是否一致等问题。区人力资源社会保障局成立了专门的医疗保险稽核机构负责定期不定期深入各定点医疗机构稽核，督促各定点医疗机构，坚决杜绝过度医疗行为的发生。切实维护医保基金的运行安全。